李姓男子2004年六月間在住處獨自洗三溫暖時，因嘔吐吸入嘔吐物窒息死亡。家屬依約向兩家保險公司分別請求給付保險金各兩千萬元。但保險公司認為，李姓男子是因自身因素發生嘔吐吸入嘔吐物窒息死亡，並非基於自身以外的外力介入導致死亡結果，不符合遭受外來突發意外事故致死的要件，拒絕理賠。
台灣高等法院審理指出，李姓男子相驗屍體證明書載明死亡方式為「意外」，且直接引起死亡原因是「因嘔吐吸入嘔吐物窒息死亡」。根據法醫鑑定，李姓男子極可能是使用烤箱時發生不適導致嘔吐，胃內容物進入呼吸道窒息死亡。
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孫先生去（94）年接受右側胸壁惡性腫瘤復發切除手術，術後他接受放射線治療，之後並因持續右頸側僵硬、右手麻木又進行癌症復健治療，總共住院25天，事後他向保險公司申請癌症險理賠時，保險公司卻以「本次住院非因治療癌症而直接引起的併發症」為由拒絕理賠……；楊小姐去年因子宮頸癌復發，接受手術與放射線治療，術後併發放射性膀胱炎住院治療，她在申請理賠時，保險公司也以「非因治療癌症包括轉移、擴散或復發之治療」為由拒絕理賠……。
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原本勞保局不願理賠的生前帶病投保案例，在今年1月27日司法院做出609號解釋後出現生機！ 55年次的黃阿龍（化名）是一家汽車電機行的自營商，在自行開業前，是由任職的A公司替他加保勞保，84年7月離職退保後，直到93年10月自行開業，才以自營業主身分再度參加勞保。但沒想到投保不到1年時間，即94年6月時黃阿龍便因肝癌病逝，妻子楊阿妹（化名）於是向勞保局提出死亡給付的申請…… |
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明明就有到校上課，又有參加考試，為什麼保險公司認定過世的被保險人為「自動離校」，拒絕支付學生團體保險的理賠金？
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在民事訴訟判決確定後，車禍肇事者必須給付受害人賠償金並加計利息。然而肇事者若逃逸無蹤，受害人依據汽車第三人責任險的「直接請求權」向產險公司申請應得的賠償，錯了嗎？
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近來現代保險消費者服務中心接到有關保單復效的糾紛越來越多，主要是因為保戶認為只要繳清欠費就可以復效；但實務上保險公司面對保戶要申請復效，總有許多要求及條件，甚至拒絕保戶的復效申請，讓保戶覺得不甚合理。 現代保險消費者服務中心就曾接到一位25歲的陳小姐來電申訴，陳小姐說自己在88年時向K保險公司投保終身壽險及醫療保險，92年做健康檢查時發現乳房長了纖維腺瘤，在醫師的建議下進行手術切除，並順利從保險公司申請到約7萬元的保險金。 |
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買保險時對要保書所詢問的事項要誠實填寫，否則保險公司不但可以拒絕理賠，連已繳的保費都可不退還，這樣的認知目前大多數民眾都有。但若因已告知且已被批註除外的疾病住院，保險公司事後卻又以告知不完整為由主張要解除契約，這樣的做法合理嗎？
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汽車保險中所稱的「特補」，是指依強制汽車責任保險法（簡稱強保法）所設的「特別補償基金」的簡稱；只不過民眾多只知強制車險中有「死殘給付150萬」及「傷害醫療給付20萬」的保障，至於特別補償基金一般民眾則較陌生。 強制汽車責任保險法今（94）年4月經過修改後，在特補基金的補償範圍及內容方面都放寬了許多，也增加了對汽車交通事故受害人更為積極、有效的補償。原則上，特補基金就是針對沒有列入強制車險保障的某些交通事故，如肇事逃逸、未投保汽車肇事等提供補償，期使每一位交通事故受害人都能得到保障。 |
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保險除了可以依照商品種類不同，區分為醫療保險、傷害保險、年金保險及人壽保險之外，還可按照要保人人數的不同，分為個人保險與團體保險。顧名思義，個人保險是要保人為自然人與保險公司所簽訂的保險契約，團體保險則是要保人為企業或機關團體等，與保險公司所簽訂的保險契約。
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強 調可以靈活理財又兼具保障功能的投資型保單，推出不久就成了保險業的新寵兒。但是，這種含有投資風險、強調繳費與保單價值準備金都具相當彈性的商品，因為費率結構比較複雜，在經過一段熱銷期後，保險爭議也逐漸浮現。 今（94）年9月就有位張媽媽來電申訴，指她的小孩張大明（化名）今年6月中因車禍身亡，但7月中旬她卻收到C保險公司寄來的一張對帳單，經詢問後才知道，原來張大明在去（93）年6月投保了一張變額萬能壽險，保險金額為180萬元，每月定期保險費2,000元。張媽媽於是向C公司提出理賠申請，不料卻被以該保單已停效為由拒絕理賠。 |
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我國「住院醫療費用保險單示範條款」第10條訂有：「被保險人因懷孕、流產或分娩而住院診療者，保險公司不負給付責任，但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要的流產，不在此限」的規定。但所謂的「必要醫療行為」，因沒有明確的解釋與規範，使得各家公司在理賠時因標準不同，而導致許多爭議。再者，有些公司即便是在醫療險的保單條款做了進一步的定義，明文列舉融通的辦法，卻也往往因為理賠人員不同而有完全不同的判讀結果。 肇因於此衍生出的醫療理賠糾紛，在免費接受消費者諮詢的現代保險消費者服務中心時有所聞。因此，現代保險教育事務基金會於7月13日假現代保險金融理財文化傳播機構會議室，舉辦一場「因懷孕、分娩引起併發症，不賠有理？」座談會，由基金會執行長林潔舒主持，會中邀請婦產專科醫院院長沈煥昌、現代保險消費者服務中心顧問陳富琴、壽險公會理賠小組召集人徐植萱、富邦人壽理賠部經理盧國揚、中國人壽理賠部經理蔡榮杰以及國泰人壽行政管理部科長吳方興共同討論。 |
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去（92）年盛夏，55歲的添明下班與同事到卡拉OK店小酌一番之後，在騎摩托車準備去接小兒子下課時，行經桃園縣八德市建國路，被對向一輛超越車道的中型貨車高速撞擊，不幸身故。 添明身後留下妻子阿月及3名子女。阿月想起10年前曾幫添明向國華人壽投保壽險及意外險各100萬、新光人壽意外險300萬，於是向保險公司申請理賠。 |
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今（93）年1月29日，財政部保險司在回覆一件由監察院函轉，關於先天性疾病不理賠的陳情案時，對健康險該不該給付「先天性疾病」的處理原則，再次做了以下的說明：
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意外的認定佔理賠爭議極大的比例，從前文的本中心年度統計資料可見一斑。但當被保險人與保險公司各執一詞時，該如何抽絲剝繭，找出釐清案情的端倪？
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