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今（93）年1月29日，財政部保險司在回覆一件由監察院函轉，關於先天性疾病不理賠的陳情案時，對健康險該不該給付「先天性疾病」的處理原則，再次做了以下的說明：
問題緣自87年實施的醫療險示範條款 在86年9月財政部公布「住院醫療費用保險示範條款」以前，「先天性疾病」幾乎是各壽險公司保單的除外責任；87年1月示範條款正式實施後，財政部就規定，壽險公司所有自87年1月起新出單的醫療險，都必須按示範條款內容做修正，舊保單續保的被保險人可選擇依新費率、新條款或舊費率、舊條款續保；新設計送審的醫療險商品，一律依示範條款辦理。
認知差距不列入並非指承保在內 由於財政部公布的示範條款，並未將先天性疾病列入除外責任，壽險業為符合規定，87年之後出單的醫療險，不管是修正條款的舊保單或送審的新保單，都不再將先天性疾病列為不保項目，當時一起移除的項目還包括精神疾病及愛滋病。 但這並不代表從87年之後，壽險公司就將先天性疾病納入保障，事實上，大多數公司仍然主張不賠先天性疾病，主要的依據就是引用保險法第127條「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責」，及醫療險條款第2條「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日起所發生的疾病」，認為先天性疾病是保戶在投保前就已經存在的，根本不在承保範圍，所以不賠。而這樣的作法不但明顯與主管機關規定不符，也引來許多保險糾紛。
為解真相請來產官學辦座談 為了解問題癥結所在，並希望減少類似的爭議，現代保險教育事務基金會，上（4）個月9日就邀請產官學專家，舉辦「先天性疾病理賠爭議之探討」座談會，由基金會執行長林潔舒主持，出席的來賓有ING安泰人壽資深副總經理陸國城、淡江大學保險經營研究所教授林麗銖、財政部保險司申訴科科長施瓊華、保險事業發展中心綜合業務處組長黃劍銘、幸福人壽高級顧問張仲源及大都會國際人壽理賠部副理卓明正。
ING安泰陸國城：先天性疾病非投保後才發生 賠不賠先天性疾病要看保險費率是否有反應，如果當初沒有將先天性疾病的成本計算進來，現在突然要求保險公司理賠，是不合理的。過去的舊保單都是用國外再保公司的經驗，並沒有將先天性疾病成本反應到費率中，而且就我所知目前市面上，很多公司的醫療險是依照原來的精算基礎計費的。事實上，不論從費率結構或法的精神來看，先天性疾病都不算是投保後所發生的疾病，不應該在醫療險的保障範圍。不過，ING安泰未來再設計新保單時，一定會將除外不保的先天性疾病名稱明列出來，讓保戶很清楚地看到。
幸福人壽張仲源：示範條款第2條規定得很荒唐 保險法第127條「已在疾病中」應該包括已知的情況，若保戶不知的話就不能主張，因為保險法第1條開宗明義就說，保險是承保不可預料、不可抗力的事故，因此若要主張已在疾病中不理賠的話，應該是指被保險人「已知」的情況才合理。如果保險公司要不保該疾病的話，光寫「先天性疾病」太籠統了，除外的原則就是要列舉，所以應該要把不保的先天性疾病名稱都列出來才可以。 其實，保險法關於健康險的條文從第125條到第130條都規定得很籠統，除了剛才談到的第127條的問題外，醫療險條款第2條更是荒唐，說本條所稱的疾病是指契約生效後所發生的疾病，這根本不必談嘛，保險法第1條就講得很清楚了呀！
淡江大學林麗銖：條款有疑義應做有利保戶解釋 就投保大眾來說，對保險公司不賠先天性疾病感到錯愕，除了因為保單條款並沒有明列不保先天性疾病外，保戶對該項疾病事先毫不知情，也是主要的原因。如果保戶事先知情甚至已因該疾病就診過，不賠爭議就不會這麼大。 |
至於有些公司用除外責任項中的「天生畸形」來主張，更難令人信服。從字面上看或一般的認知，「天生畸形」應該是指外觀明顯可見的天生缺陷，雖然國際疾病死因分類中，先天畸形（Congenital Anomalies）是包括外觀顯性及隱性的先天性疾病，但那畢竟是醫學名詞，不應拿來做為一般民眾的保單條款的解釋，何況，保險是定型化契約，條款的解釋若有疑義，本應做有利於被保險人的解釋。
保發中心黃劍銘：未列舉就算是承保在內 依據部裡公布的「人身保險商品應注意事項」規定，先天性疾病是否承保，各公司得自行設計，但須在費率中反映。對於不承保先天性疾病的公司，應在簡介、要保書、條款中明列所稱先天性疾病的具體名稱，如果沒有明列就視為承保範圍。這個規定講得很清楚，不知道為什麼實務上爭議還這麼多，我在中心也處理不少這方面的申訴案，不過經過今天的討論，我已經有了明確的方向。
大都會國際卓明正：只要投保前未發病就應賠 之前我們公司是不保先天性疾病的，87年之後就全部依規定處理，即保單不再將先天性疾病列入除外責任，只對天生畸形如多指症、唇顎裂等外觀可查知的醫療不理賠。所以說，我們的處理原則很清楚，只要不是投保前就有發病的情況，我們都會理賠。
保險司施瓊華：不能僅從單一條款解釋問題 先天性疾病保不保的問題，不能只看單一的條款，也不能只用保險法第127條單純做解釋，應該要搭配整個保險是保障不可預料、不可抗力事故的精神一起來考量，像保險法第1條、第29條都明白提到，保險是保障不可預料、不可抗力事故所致的損害。因此，先天性疾病賠不賠的判斷標準，在於保戶知不知情。也就是，業者若非因其他考量，要刻意排除的話，先天性疾病應該是包含在內的。而這些規定早在「商品審查要點」中就講得很清楚，業者若要排除先天性疾病，就要具體列明，甚至要在要保書、簡介上以較大字體及不同顏色標明，如果沒有明列的疾病就視為承保範圍。 如果大家的認知都像今天的來賓這麼清楚的話，就不會有類似的糾紛，就是有些壽險業者搞不清楚，甚至用「天生畸形」就把所有先天性疾病給排除，這些都不不對的。
先天性疾病是壽險業者不願碰觸的問題 據作者了解，現代保險教育基金會在進行本場座談會來賓邀約時，有壽險業者私下抱怨說，這場座談會會害死他們，因為一旦講開了，以後要不賠先性疾病就很難；還有些公司高階主管，本來答應要出席的，最後都打退堂鼓，好像不願正面回應這個問題。 到底壽險業者在顧忌甚麼？與保險司的認知差距為何這麼大？在參與這場座談會後，終於有了答案。
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